Indicaciones Médicas ¿Cómo realizarlas?

Aprende a realizar las indicaciones Médicas

A continuación te mostraremos cuales son los puntos importantes para evitar malos manejos, omisión o una mala redacción de las indicaciones médicas.

Lo esencial y básico
Dieta
Soluciones parenterales
Medicamentos
Medidas generales
Estudios complementarios

Probablemente ya sabías que estos son los puntos a seguir dentro de la redacción de las indicaciones médicas, esto es con la finalidad de tener presente una guía paso a paso y punto por punto del contenido básico que no debemos pasar por alto.

Recuerda que para agendar una cita con nosotros solo haz click aquí y nos pondremos en contacto contigo.

1.- Lo esencial y básico

Antes que nada, si vas a realizar las indicaciones médicas a mano, utiliza letra legible. Evita a toda costa las abreviaturas en los nombres de medicamentos, patologías o personas, y separa cualquier unidad de medida de su cifra (p. ej. 50 mg).
Asegura que los datos del paciente sean correctos: aplicar medicamentos a personas que no los necesitan puede acarrear problemas muy graves, tanto para la salud como legales.

Empecemos con lo básico y esencial:

Nombre completo
Cédula o registro hospitalario
Fecha y hora
Número de cama
Servicio al que pertenece
Signos vitales

Quizá esta primera parte se te haga lógica y hasta cierto punto redundante, pero no tienes idea de la cantidad de problemas en los cuales muchos colegas se han metido por la omisión de esta información tan sencilla.

2.- Dieta

Especifica qué tipo de dieta requiere tu paciente: para diabético, para hipertenso, para nefrópata, hiposódica, astringente, líquidos claros, etc., incluso puedes anotar ayuno hasta nuevo aviso si es necesario (como en el servicio de cirugía u obstetricia).

Indica cuántas calorías necesita, y la cantidad de líquido que puede ingerir en caso de restricciones especiales. Si tiene gastroclisis indica las calorías, la dilución, en cuántas tomas y qué técnica debe utilizarse. En estos puntos es bastante útil apoyarse del personal de nutrición de tu hospital (si cuenta con él).

PUNTO CLAVE: Si tus indicaciones médicas no tienen dieta, es posible que a tu paciente no le lleven de comer. Nunca lo olvides, o los pacientes te lo recordarán enojados.

Ejemplo de Dieta:

Dieta blanda de 2000 Kcal para diabético nefrópata, con líquidos claros sin exceder 1 Lt total.
Dieta vía gastroclisis de 1800 Kcal diluida en 1800 ml de agua en 4 tomas con técnica de residuo.

3.- Soluciones parenterales

¿A chorro o goteo? Cómo indicar las soluciones

Continua con tus indicaciones médicas describiendo el tipo de Solución: salina o fisiológica, glucosada 5 ó 50%, Hartmann, Ringer Lactato, etc.; la vía de administración, la cantidad, y el tiempo para administrarse (si no sabes cuál solución ni cuánto, lee este genial artículo sobre las soluciones parenterales).

Si necesitas que algún medicamento vaya en la solución, especifícalo. Si no vas a indicar soluciones, pero el paciente tiene medicamentos intravenosos, te recomendamos indicar catéter venoso heparinizado (el famoso C.V.H.).

PUNTO CLAVE: Procura hacer bien tus cuentas para pasar la cantidad precisa de solución en el tiempo correcto, de lo contrario puedes deshidratar o “encharcar” a tu paciente.

Ejemplo de Soluciones:

Solución salina al 0.9% 1000 ml IV, más 1 ámpula de KCL para pasar en 24 hrs.

4.- Medicamentos

Indicar medicamentos es la parte más confusa de todas, pero si sabes organizarte no tendrás ningún problema. Inicia con el nombre genérico, solo debes escribir la marca si se requiere específicamente un fármaco. En medicamentos con nombres similares, escríbelos con diferente color, o con mayúsculas uno y minúsculas otro para distinguirlos.

Después del nombre, continúa con la dosis adecuada, la unidad de medida (mg, mcg, pg, etc.), la vía de administración (intravenosa [IV], subcutánea [SC], intramuscular [IM], oral [VO], ótica, oftálmica, etc.) y por último el horario de administración (cada 6, 8, 12, 24 hrs).

En el caso de los antibióticos (y medicamentos que lo requieran), después del horario especifica los días que será administrado: escribe 2 numeros, el primero representa los días que lleva con el medicamento, y el segundo el número total de días prescritos(3/7, 4/10, etc.). También puedes colocar la fecha de inicio del antibiótico (para evitar que algún interno de postguardia copie las indicaciones con la fracción sin modificar, y el paciente nunca termine su esquema). ¡Muy importante también!

Si necesitas diluir un medicamento anota su nombre, dosis, unidad de medida, el diluyente y su cantidad, así como la vía de administración y la velocidad de infusión. Si el medicamento sólo será administrado en casos especiales, como cuando existe dolor, utiliza las siglas P.R.N. (Por Razón Necesaria), si sólo necesita una dosis utiliza D.U. (Dosis Única).

Cuando suspendas un medicamento, lo más correcto es hacerlo al inicio de la indicación (escribiendo Descartar [DC] ó Susp.) para evitar rayones o tachaduras. No olvides borrarlo de las indicaciones del día siguiente para evitar confusión. Si vas a dar una indicación verbal (por ejemplo, en urgencias), nunca olvides anotarla en las indicaciones del día.

PUNTO CLAVE: Apóyate de tu residente o médico de mayor jerarquía para indicar las dosis correctas, con la unidad de medida correcta y evitando interacciones farmacológicas. No es lo mismo 40 mg de furosemida que 40 gr. Otro punto importante: indicar PRN no exime al médico de valorar al paciente. Para el personal de enfermería, administrar cualquier medicamento representa un riesgo legal muy fuerte, si tienes errores en tus indicaciones farmacológicas, ten por seguro que te lo harán saber cuanto antes.

Ejemplo de la indicación de medicamentos:

Furosemida 40 mg IV cada 12 hrs.
Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs (5/7).
Omeprazol 40 mg en 50 ml de solución salina al 0.9% para pasar IV a 10 ml/hora.
Paracetamol 500 mg VO PRN fiebre mayor a 38 ºC.
Ketorolaco 30 mg IM DU.
Susp – Ranitidina 150 mg VO cada 12 horas.

5.- Medidas generales

¿Te imaginas a un paciente hospitalizado al que nunca le tomaran la TA o le cambiaran las sábanas? Pues las medidas generales son todas estas indicaciones médicas que debe realizar el equipo de enfermería y/o el paciente mismo.

Las medidas generales incluyen:

Signos vitales por turno (SVPT)
Cuidados generales de enfermería (CGE)
Tuantificación de líquidos
Tomar glucosa capilar, temperatura, etc. cada cierto tiempo
Cuidado de sondas (nasogástrica, Foley, etc.)
Posición del paciente
Administración de oxígeno
Curaciones de heridas
Cambios de apósito
Deambulación asistida
Reportar eventualidades

PUNTO CLAVE: En este apartado debes usar tu lógica y sentido común: si es paciente postquirúrgico requiere cambios de apósito, si ha tenido fiebre y bacteriemia necesita una curva térmica, si está saturando a 82% necesita oxigenación suplementaria, etc.
Ejemplo

Ejemplo de medidas generales:

SVPT y CGE
Curva térmica cada hora
Cambio de apósito por turno

6.- Estudios complementarios

En el apartado de los estudios complementarios indica cuáles van a solicitar, sin abreviaturas para evitar confusiones:

Ejemplo de estudios de laboratorio

Biometría hemática
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Pruebas de función hepática
Gasometría arterial, etc.
Estudios de imagen, cultivos, electrocardiograma.

PUNTO CLAVE: Cerciórate si enfermería tomará las muestras o tienes que hacerlo tú. Investiga la “tramitología” de tu hospital, para no llevarte sorpresas desagradables.

Conclusión

Para finalizar la recomendación si es que vas a realizar cambios, anota la fecha, hora y el cambio que realizaste, e INFORMA a la enfermera responsable. Al final, cada indicación debe ser firmada y sellada por el médico encargado. En algunos hospitales tienes que ser médico residente o adscrito para realizar indicaciones médicas, pero en otros los estudiantes pueden ayudar, siempre y cuando estén asesorados en todo momento. No dudes en pedir consejo a tus compañeros, superiores, o inclusive al personal con más experiencia. Siempre es preferible pedir consejo “colorado”, que pedir auxilio “descolorido”.

Por último, ¡nunca olvides dar las gracias!

Referencias Bibliográficas

Andrade Castellanos, C. (2013) Las órdenes médicas, Medicina Hospitalaria 1 (1), 11-15.

Consejo de Salubridad General (2012). Estándares para la certificación de hospitales. Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica, 1-294.

Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012 del expediente clínico. México; D. F.

Fuente: Sapiens Medicus